↓Skip to main content

Quản trị rủi ro trong phẫu thuật nội soi phụ khoa

5 mins

QUẢN TRỊ RỦI RO TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI PHỤ KHOA: TỪ TƯ DUY CHIẾN LƯỢC ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG #

Phẫu thuật nội soi đã thay đổi hoàn toàn bộ mặt của ngành phụ khoa. Tuy nhiên, đằng sau những vết mổ nhỏ là những thách thức lớn về an toàn phẫu thuật. Để đạt được kết quả tối ưu, chúng ta cần tiếp cận quản trị rủi ro qua 4 giai đoạn then chốt:

1. Giai đoạn Tiền phẫu: Nhận diện “Bệnh nhân nguy cơ cao” (Preoperative Risk Stratification) #

Sai lầm phổ biến nhất là đánh giá thấp độ khó của ca mổ dựa trên chẩn đoán hình ảnh đơn thuần.

  • Đánh giá tiền sử phẫu thuật (Surgical history): Bệnh nhân có vết mổ cũ đường giữa (midline incision) có nguy cơ dính tạng vào thành bụng trước lên đến hơn 50%. Đây là yếu tố quyết định việc lựa chọn vị trí đặt trocar đầu tiên.
  • Chỉ số khối cơ thể (BMI): Ở bệnh nhân béo phì (obese patients), các mốc giải phẫu bề mặt bị che lấp, đòi hỏi kỹ thuật đặt kim Veress dốc hơn (90 độ thay vì 45 độ) và áp lực bơm hơi ổ bụng (pneumoperitoneum) cao hơn lúc khởi đầu.
  • Phân loại lạc nội mạc tử cung (Endometriosis staging): Với các ca lạc nội mạc tử cung sâu (Deep Infiltrating Endometriosis - DIE), rủi ro tổn thương niệu quản và trực tràng là cực kỳ cao. Cần phối hợp với bác sĩ ngoại tiêu hóa hoặc thực hiện các chẩn đoán chuyên sâu như MRI vùng chậu trước mổ.

Figure 1: Phòng mổ với các thiết bị nội soi

2. Kỹ thuật Xâm nhập: Kiểm soát “Điểm mù” (Safe Abdominal Entry) #

Khoảng 50% các biến chứng nghiêm trọng trong nội soi xảy ra trước khi cuộc mổ chính thức bắt đầu, cụ thể là lúc đặt trocar đầu tiên.

  • Nghiệm pháp Palmer (Palmer’s Point Access): Đối với bệnh nhân nghi ngờ dính vùng rốn, việc sử dụng điểm Palmer (u hạ sườn trái) là một chiến lược quản trị rủi ro thông minh để thiết lập khoang bụng an toàn.
  • Thử nghiệm bơm hơi (Insufflation tests):
  • Nghiệm pháp hút bằng bơm tiêm (Aspiration test): Đảm bảo không rút ra máu hoặc dịch tiêu hóa.
  • Nghiệm pháp giọt nước (Hanging drop test): Kiểm tra áp lực âm trong ổ bụng.
  • Theo dõi áp lực thực tế (Intra-abdominal pressure): Áp lực ban đầu phải thấp (<10 mmHg), nếu cao ngay lập tức, có thể kim đang nằm ở mạc treo hoặc tạng.

3. Kỹ thuật trong mổ: “Bản đồ giải phẫu” và “Kỷ luật năng lượng” (Intraoperative Discipline) #

Trong phẫu thuật nội soi, tầm nhìn bị giới hạn bởi không gian 2D (hoặc 3D nhưng khu trú), do đó việc nắm vững giải phẫu là lớp bảo vệ tốt nhất.

  • Nguyên tắc “Cửa sổ an toàn” (Windows of Safety):

  • Luôn bộc lộ niệu quản (ureterolysis) khi phẫu thuật ở vùng dây chằng rộng (broad ligament) hoặc khi thực hiện kẹp cắt động mạch tử cung (uterine artery).

  • Nhận diện các mốc: Động mạch chậu chung (common iliac artery), điểm chia đôi động mạch chậu, và dây chằng tử cung - cùng (uterosacral ligaments).

  • Quản trị rủi ro về năng lượng (Electrosurgical Safety):

  • Hiện tượng rò điện (Capacitive coupling): Sử dụng các dụng cụ cách điện tốt và hạn chế kích hoạt điện đơn cực khi dụng cụ không nằm trong tầm nhìn của camera.

  • Sát thương nhiệt muộn (Delayed thermal injury): Đây là “kẻ thù thầm lặng”. Tổn thương nhiệt đơn cực có thể lan tỏa xa hơn mắt thường nhìn thấy, dẫn đến thủng ruột sau mổ 5-7 ngày. Luôn giữ khoảng cách an toàn ít nhất 1-2 cm với các tạng rỗng khi sử dụng nhiệt đơn cực.

4. Quy trình kiểm tra hệ thống (Systematic Check-list) #

Trước khi kết thúc ca mổ, phẫu thuật viên phải thực hiện một “check-list” lâm sàng để loại trừ các sai sót tiềm ẩn:

  • Kiểm tra cầm máu (Hemostasis check): Giảm áp lực bơm hơi xuống 8-10 mmHg để kiểm tra các điểm chảy máu nhỏ mà trước đó bị áp lực hơi cao che lấp (venous bleeding).
  • Nghiệm pháp kiểm tra tạng rỗng:
  • Bơm xanh methylen vào bàng quang nếu nghi ngờ tổn thương bàng quang.
  • Kiểm tra sự lưu thông nước tiểu qua hai lỗ niệu quản.
  • Nghiệm pháp “thử xì” (Leak test) với đại tràng nếu có can thiệp sâu vùng túi cùng sau.

5. Quản trị hậu phẫu: Nhạy bén với các dấu hiệu “bất thường” (Postoperative Vigilance) #

Rủi ro không kết thúc khi đóng da.

  • Tam chứng nghi ngờ tổn thương tạng (Clinical suspicion): Đau bụng tăng dần, sốt nhẹ, và chướng bụng sau mổ nội soi 48-72 giờ là những dấu hiệu báo động đỏ của viêm phúc mạc (peritonitis) do thủng ruột hoặc rò nước tiểu (urinoma).
  • Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis - DVT): Phẫu thuật nội soi vùng chậu kéo dài làm tăng nguy cơ thuyên tắc. Quản trị rủi ro bao gồm việc sử dụng tất áp lực (compression stockings) và thuốc chống đông dự phòng (prophylactic anticoagulants) theo thang điểm Caprini.

LỜI KẾT #

Quản trị rủi ro trong phẫu thuật nội soi phụ khoa là sự kết hợp giữa kỹ năng tay nghề (Surgical skills), hiểu biết giải phẫu (Anatomical knowledge) và tâm thế luôn sẵn sàng cho tình huống xấu nhất. Một phẫu thuật viên giỏi không phải là người không bao giờ gặp biến chứng, mà là người biết cách tiên lượng để ngăn ngừa và biết cách xử lý khi biến chứng xảy ra.

Chúc các đồng nghiệp luôn giữ được sự bình tĩnh và chính xác trong từng đường kéo!